Электрокардиограмма при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда – это заболевание, вызванное закупоркой просветов сосудов, поставляющих кровь к сердцу. Состояние больного полностью зависит от своевременной диагностики. Исследование проводят врачи при помощи ЭКГ. Во время процедуры специалист получает записи на бумаге в виде волнистых линий, показывающих сокращение и расслабление сердечной мышцы.

Периинфарктная блокада

Это блокада в отделах проводящей системы, прилегающих к некротическому участку, носящая транзиторный характер. Может возникнуть в зоне ИМ или окружающих его тканей, может регистрироваться в рубцовую стадию ИМ. Обычно наблюдается при не трансмуральном ИМ чаще с локализацией в переднебоковой или нижней стенке левого желудочка.

ЭКГ признаки:

  • — вслед за патологическим зубцом Q регистрируется зубец R большей, чем обычно амплитудой.
  • — некоторое уширение комплекса QRS при отсутствии признаков блокады левой и правой ветвей ножек пучка Гиса.
  • — вермя активации левого желудочка в этих отведениях увеличено (>0,04с)

Подготовка к процедуре

Процедура ЭКГ проводится в медицинских учреждениях в специально оборудованных кабинетах. Здесь обычно располагается стационарное устройство для записи кардиограммы, однако в экстренных случаях могут использоваться и переносные аппараты, если, например, больной вызвал карету скорой помощи на дом.

Подготовка к процедуре
Подготовка к процедуре

Для получения точного результата на грудную клетку и голени человека прикрепляются электроды. Чтобы улучшить контакт, врач наносит на кожу прозрачный гель, повышающий проводимость тока. Также важно, что для высокоточных показаний ЭКГ больной должен выспаться. Так как кардиограмма чаще всего назначается на утро, человек должен избегать плотного завтрака. Если ЭКГ проводится в дневное время, больному лучше прекратить употребление пищи за пару часов до проведения процедуры.

Подготовка к процедуре
Подготовка к процедуре

Перед ЭКГ запрещены энергетические напитки, чай, кофе, курение, а также некоторые сосудорасширяющие препараты, так как показания могут быть неточными.

Подготовка к процедуре
Подготовка к процедуре

Перед походом на сеанс не следует наносить на кожу кремы и лосьоны. Средства могут образовывать жирную пленку, из-за которой уменьшается проводимость электродов.

Подготовка к процедуре
Подготовка к процедуре

Дифференциальная диагностика различных форм ибс

Многообразие форм ишемической болезни нередко вызывает диагностические трудности при их разграничении. В основе каждой из них лежит, как правило, болевой стенокардический синдром, хотя по характеру и интенсивности он различен при каждой форме. Нередко распознание только по этому признаку чрезвычайно затруднительно.

Боли в грудной клетке являются важным клиническим признаком, хотя причины этих болей могут быть совсем невинными, всегда необходимо исключить их сердечное происхождение. Стенокардия как проявление ИБС является наиболее частой причиной болевых ощущений в грудной клетке. Дифференциальный диагноз следует проводить с болевыми ощущениями, вызванными другими, более тяжелыми проявлениями ИБС, — в первую очередь с инфарктом миокарда.

Боли в грудной клетке миокардиального происхождения могут наблюдаться при пролапсе митрального клапана, аортальных пороках сердца, субаортальном стенозе, миокардитах различного генеза, при патологическом спортивном сердце, тонзилло-кардиальном синдроме и алкогольной кардиомиопатии.

Боли в грудной клетке аортального происхождения, как правило, являются проявлением таких тяжелых заболеваний, как аневризма, расслаивание и разрыв аорты.

Весьма часто боли в области сердца имеют психогенное происхождение, что наблюдается при нейроциркуляторной дистонии, гипервентиляционном синдроме, ряде невротических состояний.

Эндокринные сдвиги в организме нередко могут стать причиной кардиалгий, сопровождающихся изменениями зубца Т на ЭКГ, что часто является причиной ошибочной диагностики стенокардии и очаговых изменений миокарда. В первую очередь это относится к климактерической (дисгормональной) миокардиопатии, а также к нарушениям функции щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз).

При разном расположении инфаркта

Локализация зоны ишемии — еще один фактор, который влияет на ЭКГ признаки инфаркта миокарда.

Расшифровка инфаркта миокарда на ЭКГ осуществляется в 12 отведениях, каждое из которых отвечает за соответствующий участок сердечной мышцы.

Стандартные отведения:

  • І — отображает информацию об изменениях, локализованных в передней и боковой части левого желудочка;
  • ІІІ — позволяет оценить состояние задней части диафрагмальной поверхности сердца;
  • ІІ отведение используется с целью подтверждения данных, полученных при оценке І или ІІІ отведения.
Читайте также:  Воспаление лёгких и связанные с ним виды осложнений на сердце

Важная информация: Классификация ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда у мужчин и женщин

Усиленные отведения:

  • aVL (усиленное от левой руки) — позволяет оценить изменения на боковой стенке левого желудочка;
  • aVF (усиленное от правой ноги) — задняя часть диафрагмальной поверхности;
  • aVR (усиленное от правой руки) — считается малоинформативным, однако может использоваться для оценки инфарктных изменений в межжелудочковой перегородке и нижне-боковых отделах левого желудочка.

Грудные отведения:

При разном расположении инфаркта
  • V1, V2 — изменения в межжелудочковой перегородке;
  • V3 — передняя стенка;
  • V4 — верхушечная локализация инфаркта;
  • V5, V6 — боковая часть левого желудочка.

Передний или переднеперегородочный

При такой локализации поражения на кардиограмме изменения оценивают следующим образом:

  • в I,II стандартном и aVL отведениях наблюдается зубец Q и единый с зубцом Т сегмент ST;
  • в III стандартном и aVF отведениях — переход ST в расположенный ниже линии Т-зубец;
  • в 1,2,3 грудных, а также при переходе на 4 грудное — отсутствие R и расположение ST выше линии на 0,2-0,3 см и более;
  • отведения aVR и 4,5,6 грудные покажут следующие изменения: зубец Т уплощен, ST смещен вниз.

Боковой

ЭКГ при инфаркте с боковой локализацией сопровождается расширением и углублением Q-зубца, повышением ST и соединением этого сегмента с Т-зубцом. Эти признаки наблюдаются в III стандартном, 5,6 грудном и aVF отведениях.

Передне задний или комбинированный

Оценка комбинированного Q-инфаркта производится в отведениях: I, III, aVL, aVF, 3, 4, 5, грудных. На ЭКГ инфаркт выглядит следующим образом:

  • Q расширен и углублен;
  • сегмент S-T сильно возвышается над линией;
  • положительный Т соединяется с S-T.

Задний или диафрагмальный

Инфаркт на ЭКГ при диафрагмальной локализации имеет признаки:

  • II, III и aVF отведения: широкий Q, положительный Т, соединенный с высоким ST;
  • I отведение: опустившийся ниже линии ST;
  • в некоторых случаях во всех грудных отведениях видны изменения зубца Т в виде отрицательной деформации и снижение ST.

Важная информация: Причины развития трансмурального инфаркта миокарда и методы его лечения

Межжелудочковой перегородки

Поражение межжелудочковой перегородки инфарктом на ЭКГ проявляется углублением Q, подъемом Т и ST в отведениях, передающих информацию о состоянии передней части перегородки (I, aVL, 1,2 грудное). При ишемии в задней части перегородки (1 и 2 грудные отведения) видны: увеличенный зубец R, атриовентрикулярная блокада разных степеней и небольшое смещение ниже изолинии ST сегмента.

Передний субэндокардиальный

При разном расположении инфаркта

Этому виду инфаркта характерны изменения на ЭКГ:

  • в I, aVL и 1-4 грудных отведениях — зубец Т положительный, высота его больше, чем у R;
  • II, III стандартные — плавное снижение ST, отрицательное расположение зубца Т, низкий R;
  • 5 и 6 грудные — разделение Т на отрицательную и положительную части.

Задний субэндокардиальный

При задней субэндокардиальной локализации признаки инфаркта миокарда на ЭКГ во II, III, aVF и 5, 6 грудном отведениях: зубец R уменьшается, Т становится положительным, а позже ST начинает опускаться.

Инфаркт правого желудочка

Т.к. у правого и левого желудочков общий источник кровоснабжения (коронарные артерии), при инфаркте в правой половине возникают изменения и в переднем отделе левого желудочка.

Диагностика с использованием электродов редко позволяет эффективно распознать правожелудочковый инфаркт даже с использованием дополнительных электродов. При этом типе нарушения кровообращения сердца показателям ЭКГ предпочтительна ультрасонография.

Несмотря на информативность метода, кардиограмма не является единственным тестом, на данные которого стоит опираться при диагностике инфаркта. Наряду с изменениями на кардиографической кривой учитываются клинические симптомы и показатели уровня кардиоспецифических ферментов: МВ-КФК, КФК, ЛДГ и др. Только наличие 2 и более признаков дает основание с точностью поставить диагноз.

Стадии инфаркта на ЭКГ

Определяется не только локализация инфаркта миокарда на ЭКГ, а и стадия развития. При типичном течении острого инфаркта на кардиограмме можно увидеть три периода развития патологии. В раннем периоде, который длится около недели, происходит развитие:

  • Стадии ишемических нарушений. Она продолжается в течение двух часов и проявляется появлением высокого зубца Т над очагом некроза.
  • Стадии повреждений, которая наблюдается в течение от одного до трех дней. Возникает поднятие интервала ST и опущение вниз зубца Т. Эти изменения можно обратить, если своевременно остановить отмирание тканей сердечной мышцы.
  • Образования некроза. Кардиограмма показывает наличие расширенного и глубокого зубца Q. R при этом значительно снижается.

Некротический очаг окружен зоной с ишемическими нарушениями. Их размеры определяют по распространению изменений в разных отведениях. При повреждении зона инфаркта увеличивается, поэтому используют лечебные методики для прекращения отмирания клеток в области вокруг очага некроза.

Читайте также:  Бета адреноблокаторы препараты нового поколения

Состояние усугубляется возникновением различных нарушений сердечного ритма, поэтому на кардиограмме ожидают обнаружить проявления аритмии.

В подостром периоде, который продолжается от 10 дней до месяца, показатели электрокардиограммы постепенно нормализуются, происходит опущение интервала ST на изолинию. Врачи-диагносты говорят, что он садится. Очаг некроза покрывается соединительной тканью. Об образовании рубца говорят признаки:

  • Уменьшение или полное исчезновение Q.
  • Увеличение до прежнего уровня R.
  • Наличие отрицательного Т.

С помощью правильно проведенной электрокардиограммы врач устанавливает продолжительность патологического процесса. Некоторые специалисты могут заметить развитие кардиосклероза в области поврежденного участка.

Как вы должны помнить из первой части цикла, на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация (восстановление разности потенциалов). Деполяризация — простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы.

В отличие от деполяризации, реполяризация — энергоемкий процесс, для которого нужна энергия в форме АТФ. Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T.

ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST.

Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии, но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения. Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.)

НЕКРОЗ: гибель миокарда. Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету, и формируется желудочковый комплекс типа QS.

Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS, в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой. В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил, например:

  • зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
  • ширина зубца Q не должна превышать с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
  • зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
  • в V1 в норме зубец r может отсутствовать, тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей — даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки.

Блокада левой ножки п. Гиса (БЛНПГ, БПВР ЛНПГ, БЗНВ ЛНПГ)

ЭКГ

Дарья Сергеевна Шандер

  • ствол пучка Гиса
  • сама левая ножка
  • одновременное поражение 2х главных разветвлений
  • периферические разветвления

Диффузное поражение миокарда:

Патология путей оттока левого желудочка — гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), высокие дефекты межжелудочковой перегородки, операции на аортальном клапане, коарктация аорты.

Рис. 1. Блокада левой ножки пучка Гиса в стандартных отведениях.

Механизм развития

Сначала возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек.

Причем к левому желудочку возбуждение придёт не по левой ножке, т.к. проведение по ней нарушено, а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

Происходит  не только запаздывание левого желудочка, но и нарушение всей последовательности деполяризации.

Лечение

  • исключение препаратов, вызывающих замедление проводимости
  • в случае симптоматической брадикардии рекомендуется установка постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС)
  • ресинхронизирующая терапия при наличии сердечной недостаточности и снижении фракции выброса левого желудочка
  • консервативное лечение при отсутствии клинических проявлений
  • увеличение общей продолжительности комплекса QRS ≥0,12 сек (120 мсек)
  • время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 ≥0,08 сек
  • наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной
  • наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S.
  • в отведениях V5, V6 дискордантный по отношению в комплексу QRS смещения сегмента RS-T и отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т
  • отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево
  • отсутствие зубца q в отведениях I, V6
Блокада левой ножки п. Гиса (БЛНПГ, БПВР ЛНПГ, БЗНВ ЛНПГ)

Рис. 2. Блокада левой ножки пучка Гиса и АВ-блокада 1 степени.

Читайте также:  Причины повышенного давления у женщин в 35

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде распространение импульса запаздывает, начало деполяризации желудочков связано с возбуждением, прошедшим по правой ножке, но большая или меньшая часть левого желудочка возбуждается импульсом, пришедшим по левой ножке. Ассинхронизм не так выражен.

  • нет зубца q в отведениях V5, V6, I — обязательное условие
  • комплекс QRS до ,12 сек
  • зазубренность на зубце R в отведениях V5,V6
  • снижение сегмента ST, зубец T (+-)

Неполная блокада левой ножки имеет сходство с гипертрофией левого желудочка, но с отсутствием зубца q при высоком зубце R.

Рис. 3. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

  • комплекс QRS>0,12 сек
  • в отведениях V1, V2 : комплекс типа QS или rS
  • в отведениях V5, V6: зубец R
  • нет зубца q в отведениях I, V6

Условия для проведения ресинхронизирующей терапии (СРТ):

  • комплекс QRS ≥140мсек (муж) и комплекс QRS ≥130мсек (жен)
  • зазубренность ≥2 отведениях (V1, V2, V5, V6, I, aVL)
  • элевация сегмента ST >1 мм + положительный зубец T в отведениях I,aVL, V5 и V6
  • Депрессия >1 мм в отведениях V1,V2 или V3
  • элевация сегмента >5 мм в отведениях V2-V4
  • чувствительность 78%, специфичность 90%

Рис. 4. Острая стадия инфаркта миокарда передне-перегородочной области левого желудочка при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Этиология

Патологические процессы происходят в левой части межжелудочковой перегородки, в области аортальных клапанов, или дистально — в переферических разветвлениях передней ветви (передне-боковая стенка левого желудочка):

Экг при нейроциркуляторной дистонии

а) отрицательные зубцы Т в двух и более отведениях (наиболее часто в V1–V3, реже во II, III, aVF или V4–V6);

б) отрицательные зубцы Т во всех отведениях («синдром тотальной негативности зубцаТ»);

в) высокоамплитудные («гигантские») зубцы Т с повышением сегмента SТ на 2–3 мм выпуклостью книзу в правых грудных отведениях;

Экг при нейроциркуляторной дистонии

г) снижение сегмента ST на 1 мм и более;

д) синдром ранней реполяризации желудочков.

Кроме неспецифических изменений со стороны сегмента ST и зубца Т, при нейроциркуляторной дистонии могут отмечаться различ­ные расстройства сердечного ритма: синусовая тахибрадикардия, синусовая аритмия, синаурикулярная блокада, миграция водителя ритма, экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикар­дия и др.

Изменения ЭКГ у больных нейроциркуляторной дистонией требуют проведения дифференциальной диагностики прежде всего с ИБС. Для этого используются различные пробы (велоэргометрия, тредмил, медикаментозные тесты и др.).

а) горизонтальным подъемом сегмента ST (от 1 до 6 mV), чаще выпуклостью кверху, начинающимся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точкаj);

б) наличием зазубрины или волны соединения (J-Wave) на нисходящем колене зубца R в месте отхождения сегмента ST;

Экг при нейроциркуляторной дистонии

в) ротацией сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси, что проявляется быстрым и резким нарастанием амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S;

г) сочетанием подъема сегмента ST с отрицательными или заос­тренными, или высокоамплитудными зубцами Т в соответствую­щих отведениях, что может быть причиной гипердиагностики инфаркта миокарда (рис. 157).

Рис. 157. Синдром ранней реполяризации желудочков, имитирующий ЭКГ-признаки заднебокового инфаркта миокарда.

Трансмуральный инфаркт ЭКГ

Стадию трансмурального инфаркта специалисты делят на 4 этапа:

  • Острейшую стадию, которая длится от минуты до нескольких часов;
  • Острую стадию, которая длится от часа до двух недель;
  • Неострую стадию, которая длится от двух недель до двух месяцев;
  • Рубцовую стадию, которая наступает по истечении двух месяцев.

Если при повторном обследовании у больного продолжается подъем сегмента «ST», то это говорит о том, что у него развивается аневризма левого желудочка. Таким образом, трансмуральный инфаркт характеризуется наличием зубца Q, движением «ST» в сторону изолинии и зубца «Т», расширяющегося в отрицательной зоне.

Парк - ресурс о здоровье